Виданий ____ _________ 20__ р. на підставі розпорядження голови Харківської обласної державної адміністрації від ______________ № _________

____________________________________________________________________
(найменування розповсюджувача зовнішньої реклами — юридичної особи або
прізвище, ім’я та по батькові фізичної особи)

____________________________________________________________________
(місцезнаходження (місце проживання), банківські реквізити, податковий номер

(у разі наявності)

Адреса місця розташування рекламного засобу ____________________________________________________________________

Характеристика, зокрема технічна, рекламного засобу __________________
                                                                                                 (вид, розміри,

________________________________________________________________________________
площа місця розташування)