ЗАЯВКА № _______
від «___» ____________ 20__ року

на виписку рахунка для здійснення оплати витрат на копіювання або друк документів, що надаються за запитом на інформацію, розпорядником
якої є Харківська обласна державна адміністрація

_________________________________________________________________
(назва документа)
_________________________________________________________________ (назва структурного підрозділу,
_________________________________________________________________
у якому знаходиться запитувана інформація)
_________________________________________________________________

Прізвище та ініціали запитувача –
фізичної особи, найменування запитувача – юридичної особи або об'єднання громадян, що не має статусу юридичної особи

Послуга, що надається Розміри плати Кількість сторінок
Копіювання або друк копій документів формату А4 та меншого розміру (в тому числі двосторонній друк) 0,05 % від мінімальної заробітної плати за виготовлення однієї сторінки
Копіювання або друк копій документів формату А3 (в тому числі двосторонній друк) 0,1 % від мінімальної заробітної плати за виготовлення однієї сторінки
Копіювання або друк копій документів будь-якого формату, якщо в документах поряд з відкритою інформацією міститься інформація з обмеженим доступом, що потребує її відокремлення, приховування тощо (в тому числі двосторонній друк) 0,3 % від мінімальної заробітної плати за виготовлення однієї сторінки

(За відсутності даних ставиться прочерк)

Виконавець:
_______________________ ______________ ___________________________
(посада) (підпис) (П.І.Б.)

Начальник управління забезпечення
доступу до публічної інформації Харківської
обласної державної адміністрації:___________________ _________________
(підпис) (П.І.Б.)